一级及以下医疗机构执业许可(医疗机构校验)

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一、事项分类:一级及以下医疗机构执业许可(医疗机构校验)

二、服务对象:社会

三、责任部门:根河市卫生和计划生育局

四、设定依据:《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构校验管理办法》等规定。

五、办理材料:

1.医疗机构校验(换证)申请书;

2.《医疗机构执业许可证》正副本原件及复印件(换证时交正本原件);

3.本校验期内医疗机构执业情况自查报告(换证提交效期内自查报告);

4.诊疗科目、床位(牙椅)等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况;

5.校验期内(换证效期内)接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况;

6.校验期内(换证效期内)发生的医疗民事赔偿(补偿)情况(包括医疗事故)以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;

7.自治区、盟市、旗县卫生计生行政部门规定提交的其他材料。

六、办理流程图

医疗机构执业许可运行流程图

(医疗机构校验)

(法定办理时限30日内)

七、申请条件

1.人民政府设置医疗机构,由政府制定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请;法人或者其他组织设置医疗机构由其代表人申请;个人设置医疗机构,由设置人申请;两人以上合伙设置医疗机构,由合伙人共同申请。

2.符合《医疗机构设置规划》。

3.符合《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》等有关设置医疗机构的各项规定。

4.符合省级以上卫生行政部门规定的其他条件。

八、收费情况

不收费

九、联系电话

根河市卫生和计划生育局医政办:5222654。

根河市卫生和计划生育局中蒙医科:5220867(中蒙医类别)。

根河市卫生计生综合监督执法局医疗采供血卫生监督科:5280015。

十、办理时限

自受理校验(换证)申请之日起30日内。

十一、工作时间

工作日期间,上午9:00-12:00,下午2:00-5:00(法定节假日除外)。

十二、办理地点

根河市卫生和计划生育局医政办。(换证)

根河市卫生和计划生育局中蒙医科。(换证)

根河市卫生计生综合监督执法局医疗采供血卫生监督科。(校验)

 

验(换证)

 

 

申请单                              (章)

 

 

法定代表人                            (章)

(主要负责人)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

登记  

(医疗机构代码)

 

 

申请日期                                

 

 

 

 

根河市卫生和计划生育局制

 

 

     

  

1、此表为呼伦贝尔市医疗机构向登记机关申请医疗机构校验(换证)时专用。

  2、表1医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构(组织)代码分类代码证》的通知的有关规定填写.

3、表1隶属关系  在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

  4、表1所有制形式  在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

  5、表1服务对象  填写要求同4

  6、表1法定代表人  医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。

  7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。

  8、表2管理人员  指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。

  9、表2康复治疗人员  指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

  10、表3普通设备  按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

  

11、表4出院者平均住院日计算公式:

       出院者占用总床日数

                         

          

  

12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费(元)计算公式:

       上一年全年门诊医疗费用总数(元)

                                       

         上一年全年门诊诊疗人次总数

  门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

 

13、表4平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

       上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

                                             

          

  住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

  

14、表4出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

       平均每一出院者住院医疗费(元)

                                     

         

1  医疗机构简况

医疗机构名称

开业日期           年      月

设置单位

组建负责人

机构类别

注册资金          万元

机构级别

机构等级

经营性质

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

登记号(医疗机构代码)

所有制形式  (1)国营 (2)集体经济经营 (3)私营 (4)中外合资合作

(5)其他                                                  (    )

隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属

(4)省辖市区、地辖市属  (5)县(旗)属  (6)街道办事处属

(7)乡(镇)属  (8)村属   (9)其他                         (    )

 

主管单位名称

 

服务对象  (1)社会  (2)内部  (3)境外人员  (4)社会+境外人员     (    )

 

医疗机构地址

 

 

 

 

 

 

 

 

邮政编码

电    话

传  真

姓名           性别  □男□女

姓名           性别   □男□女

出生年月          专业

出生年月          专业         

职务          职称

职务              职称

最高学历

最高学历

占地

                   m2

面积      

建筑

m2

面积

建筑面积中

m2

业务用房面积

资金总计           万元

固定资金          万元

流动资金             万元

服务方式     □门诊      □急诊    □住院   □家庭病床   □巡诊   □其他

床位数

牙科诊椅数

备注

2 人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

其他技术人员

行政后勤人员数

 

 

 

 

中医

 

医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

助理医师

 

 

 

 

 

 

 

西医

医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

助理医师

 

 

 

 

 

 

 

中药

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药剂师

中药剂士

 

人员

 

 

 

 

 

 

西药

人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药剂师

西药剂士

 

 

 

 

 

 

 

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

 

人员

 

 

 

 

 

 

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

人员

 

 

 

 

 

 

放射技

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

 

术人员

 

 

 

 

 

 

口腔技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

 

 

 

 

 

 

 

其他卫技人员

中西医结合医师

其他技师

其中:营养师

助产士

其他技士

其中:

营养士

 

 

 

 

 

 

其他中医

其他初级

卫技人员

其中:中医

学徒

一技之长

 

 

 

 

 

 

 

 

工程技

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

 

 

术人员

 

 

 

 

 

 

研究

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

 

 

人员

 

 

 

 

 

 

教学

教授

副教授

讲师

助教

 

 

人员

 

 

 

 

 

 

财会

人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

 

 

 

 

 

 

 

 

管理

人员

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

中医师

助理医师

 

 

 

 

 

 

 

管理

人员

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

西医师

助理医师

 

 

 

 

 

 

 

管理

人员

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药师

中药士

 

 

 

 

 

 

 

管理

人员

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药师

西药士

 

 

 

 

 

 

 

管理

人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

 

 

 

 

 

 

 

管理

人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

 

 

 

 

 

 

 

管理

人员

其他技术人员

其中:高级

中级

初级

无职称人员

 

 

 

 

 

 

 

其他

人员

高级职称

中级职称

工人

康复治疗人员

乡村医生

村卫生员

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3   仪器设备情况

 

   

     

  

数量

    

     

   

数量

 

(1)伽玛刀

 

(10)r一照相机

 

(2)核磁共振成像仪(MRI)

 

(11)体外循环机

 

  

 

(3)全身CT

 

 (12)腹腔镜(手术用)

 

  

 

(4)头部CT

 

(13)碎石机

 

  

 

(5)钴一60治疗机

 

 (14)彩色多普勒成像仪

 

  

 

(6)加速器

 

(15)自动生化分析仪(10万元以上)

 

  

 

(7)500mA X光机

 

(16)血液透析机

 

  

 

(8)800mA X光机

 

(17)环氧乙烷消毒设备

 

(9)1000mA以上X光机

 

 

18)眼科准分子激光治疗仪

 

 

  

 

  

 

  

 

 

注:普通设备栏如不够,请自行另附页。

 

4   上一年业务工作概况

 

门诊诊

疗人次

急诊诊  疗人次

入院病

人人次

床位周

转次数

出院者平

均住院日

床位使用

()

家庭病床

()

出诊人次

 

 

 

 

 

 

 

 

 

出院人数

平均开放床位数

实际占用总床日数

实际开放总床日数

出院者占用总床日数

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

国家拨款

业务

收入

 

业务补助

收入

来源

 

经常性拨款

 

专款

 

 

 

 

(万元)

 

 

 

 

 

 

 

 

门诊业务收入分类

(万元)

小数点后四位有效数字

药品费

其中:

西药费

中成

药费

中草

药费

检查费

手术费

挂号费

 

 

 

 

 

 

 

 

诊疗费

其他

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

住院业务收入分类

(万元)

药品费

其中:

西药费

中成

药费

中草

药费

检查费

手术费

床位费

 

 

 

 

 

 

 

 

诊疗费

其他

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

人员开支

 

 

 

 

 

支出

 

 

基本工资

 

奖金补贴

离退休人员经费

药品购置

 

设备购置

 

消耗品购置

 

  维修

 

 大型仪器折旧

 其他

 

(万元)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平均每一门诊诊疗人次医疗费()

 

平均每一出院者住院医疗费()

 

出院者平均每天住院医疗费()

 

计算机

应用

 

口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计

 

口病房医嘱管理 口药品管理     口营养膳食管理 口科研项目管理

 

口后勤管理     口财务管理     口人事管理     口其他

 

表5  分类登记

 

注册资金总额、投资渠道来源和性质。

收支结余的使用去向或盈余分配方式。

其他需要说明的情况。

6 提交文件、证件和卫计行政部门意见及许可证核发情况

 

校验年度

 

校验批准日期

 

校验批准文号

 

有效期开始日  期

 

有效期截止日  期

 

下一校验(换证)日期

 

暂缓开始

日  期

 

暂缓截止

日  期

 

校验(换证)人  员

 

校验(换证)结论

合格      不合格      暂缓校验(换证)

暂缓原因

不符合《医疗机构基本标准》

口限期改正期间

口其他                    

申请

校验

换证

提交

的文

件证

 

换证工作根河市卫计局意见:

审核合格,同意换证。

审核不合格,不同意换证。

 

签字:       (公章)

            

         

校验工作根河市卫生计生综合监督执法局意见:

审核合格,同意校验。

审核不合格,不同意校验。

 

签字:       (公章)

            

         

领证人签字:                         领证日期:          年          

发证人签字:                         发证日期:          年          

 

 

 

 

暂无

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